Contoh Form angket data diri mahasiswa (tugas BK)

ANGKET DATA MAHASISWA
(Mohon diisi dengan huruf kapital)
(Lingkari jika ada pilihan)

A.     Keterangan Diri Mahasiswa

1.      Nim/ Nirm                   :

2.      Nama Lengkap            :

3.      Nama Panggilan         :

4.      Tempat/Tanggal Lahir            :

5.      Anak ke                       :                       dari                  bersaudara

6.      Jenis kelamin              :

7.      Agama                         :

8.      Hobby                          :

9.      Cita-cita                      :

10.  Bahasa sehari-hari      :

11.  Kewarganegaraan      :

12.  Suku                             :

13.  Status dalam keluarga            :  Anak kandung/ Anak tiri/ Anak Angkat

14.  Keadaan ekonomi       :  Berkecukupan/ Sedang/ Kurang

15.  Biaya kuliah                :

B.      Keterangan Tempat Tinggal

1.      Alamat rumah             :

2.      Alamat sekarang         :

3.      Tinggal bersama         :

4.      Jarak menuju kampus :                       Km

5.      Berangkat kekampus  : Jalan Kaki/ Kend.Umum/ Kendaraan Pribadi

6.      Kendaraan yg dimiliki :

7.      Keadaan rumah           : Komplek Perum/ Perkampungan/ Kontrakan/ Kos/ Dkt Pasar/                                              Asrama/ Lainnya .....

8.      Ruang tidur                 : Sendiri/ Bersama/ Tidak tentu

9.      Ruang belajar              : Terpisah/ Ruang tamu/ Ruang makan/ Lainnya ........

10.  Penunjang belajar       : Komputer/ Laptop/ TV/ Buku paket/ Koran/ Majalah

11.  No Telp/ Hp                 :

12.  Email                           :

C.      Keterangan Orang Tua

a.      Ayah

1.      Nama                           :

2.      Tempat, Tanggal Lahir:

3.      Alamat                         :

4.      Agama                         :

5.      Pekerjaan                    :

6.      Pendidikan terakhir     :

7.      Penghasilan rata2       :                       /bulan

b.      Ibu

1.    Nama                           :

2.    Tempat, Tanggal Lahir:

3.    Alamat                         :

4.    Agama                         :

5.    Pekerjaan                    :

6.    Pendidikan terakhir     :

7.    Pengahasilan rata2     :                       /bulan

D.     Keterangan Saudara

Anak ke	Nama	Tempat/ Tanggal Lahir	Tempat Sekolah/Bekerja	Ket

E.      Keterangan Riwayat Pendidikan

Tingkat Pendidikan	Nama Sekolah	Tahun Lulus
TK
SD
SMP
SMA/SMK

F.       Keterangan Kesehatan

1.    Berat badan                            :                       Kg

2.    Tinggi badan                           :                       cm

3.    Golongan darah                      :

4.    Memakai alat bantu indera    : Memakai/ tidak memakai

                                                              Jika memakai, nama alat :

5.    Warna kulit                             : Hitam/ Sawo matang/ Kuning Langsat/ Putih

6.    Makanan kesukaan                 :

7.    Minuman kesukaan                 :

8.    Pernah menderita sakit berat :                                   selama                        hari

9.    Penyakit yang sering kambuh :

G.     Keterangan Lain

1.    Bakat                                       : a.

                                                              b.

                                                              c.

2.    Motto hidup                            :

3.    Motivasi masuk PT ini          :

4.    Teman akrab dikelas               :

                                                             Alasan,

5.    Teman yg kurang cocok          :

                                                             Alasan,

6.    Kegiatan belajar                      : Pagi/ Siang/ Sore/ Malam

                                                            : Sendiri/ Kelompok/ Bimbel

7.    Rencana setelah lulus kuliah  :

Demikian data ini saya buat sesuai kebenarannya.

                                                                                                            Semarang,

                                                                                                                        (                       )